“승모판 폐쇄부전 클립 시술이 건강보험에 들어왔다면 이제 모든 환자가 약 140만원만 내면 되나요?”
아닙니다. 2026년 7월 31일부터 클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술에 건강보험이 적용되지만, 환자 부담률은 모두 같지 않습니다. 승모판 자체에 문제가 생긴 일차성인지, 심장 기능 이상으로 역류가 발생한 이차성인지, 수술이 불가능한지 또는 위험도가 높은지, 심장통합진료에서 어떤 결론이 내려졌는지에 따라 중증질환 산정특례 5% 또는 선별급여 50%·80%가 적용됩니다.
결론부터｜약 140만원은 ‘5% 적용 예시’입니다
보건복지부가 밝힌 약 140만원은 상급종합병원 기준 총 급여비 약 2,830만원에 중증질환 산정특례 5%를 적용한 사례입니다. 선별급여 50% 또는 80% 대상자에게 같은 금액이 적용된다는 뜻이 아닙니다. 실제 비용은 환자 상태, 인정기준, 병원 종별, 검사·입원·비급여 항목에 따라 달라지므로 시술 전에 병원 원무팀의 예상진료비 안내를 받아야 합니다.
내 부담률부터 잘라서 확인하세요
‘승모판 클립 시술 예정’만으로는 비용을 계산할 수 없습니다. 일차성·이차성, 수술 위험도, 심장통합팀 결정, 산정특례 적용 여부를 먼저 확인하세요.
그동안 이 시술은 고가 치료재료가 들어가는 비급여 시술로 환자가 약 4,000만~5,000만원을 부담하는 경우가 있었습니다. 보건복지부는 신의료기술 안전성·유효성 평가와 건강보험정책심의위원회 절차를 거쳐 2026년 7월 31일부터 건강보험 급여 항목으로 등재했습니다.
다만 변화의 핵심은 ‘모든 승모판 폐쇄부전 환자의 비용이 140만원으로 고정됐다’가 아닙니다. 중증이면서 수술이 어렵거나 위험도가 높은 환자 중 세부 급여기준을 충족한 경우에 건강보험이 적용되고, 그 안에서도 본인부담률이 갈립니다.
승모판은 좌심방에서 좌심실로 혈액이 흐를 때 문처럼 열리고 닫힙니다. 승모판 폐쇄부전은 이 판막이 완전히 닫히지 않아 좌심실의 혈액이 뒤로 새는 질환입니다. 상태가 심해지면 숨참, 피로, 부종 같은 증상이 나타나고 장기적으로 심부전으로 이어질 수 있습니다.
클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술은 허벅지 혈관을 통해 전달장치를 넣고 승모판의 일부를 클립으로 잡아 역류를 줄이는 시술입니다. 개흉수술이 불가능하거나 위험도가 높은 환자에게 고려될 수 있지만, 모든 환자에게 적합한 시술은 아닙니다. 판막 구조, 역류 원인, 심장 기능, 동반질환을 전문의들이 함께 검토해야 합니다.
| 구분 | 문제가 시작된 곳 | 급여 판단의 핵심 | 가능한 본인부담률 |
|---|---|---|---|
| 일차성 중증 | 승모판 자체의 구조적 이상 | 심장통합진료에서 수술 불가능 또는 수술 고위험 판단 | 5% 또는 50% |
| 이차성 중증 | 심장 기능 이상에 따른 승모판 역류 | 수술 불가능·고위험이면서 심장통합팀이 시술 필요성에 전원 동의, 심실성·심방성 구분 | 5% 또는 80% |
진단서에 단순히 ‘승모판 폐쇄부전’이라고만 적혀 있다면 비용을 확정하기 어렵습니다. 담당 의료진에게 일차성인지 이차성인지, 이차성이라면 심실성인지 심방성인지를 확인해야 합니다.
| 질환 유형 | 주요 조건 | 적용 방식 | 본인부담률 |
|---|---|---|---|
| 일차성 중증 | 심장통합진료에서 시술을 우선 고려해야 하는 수술 불가능 환자 | 중증질환 산정특례 | 5% |
| 일차성 중증 | 수술 위험도가 높은 환자 | 선별급여 | 50% |
| 이차성 중증·심실성 | 수술 불가능 또는 고위험이고 심장통합팀이 시술 필요성에 전원 동의 | 중증질환 산정특례 | 5% |
| 이차성 중증·심방성 | 수술 불가능 또는 고위험이고 심장통합팀이 시술 필요성에 전원 동의 | 선별급여 | 80% |
중요: 선별급여도 건강보험 제도 안의 급여이지만 환자가 부담하는 비율이 50% 또는 80%로 높습니다. ‘보험이 적용된다’는 말만 듣고 5%로 예상하면 실제 수납액과 큰 차이가 생길 수 있습니다.
보건복지부가 제시한 공식 예시는 상급종합병원 기준 급여 총액 약 2,830만원이며, 여기에는 치료재료 약 2,600만원이 포함됩니다. 이 급여 총액에 산정특례 5%를 적용하면 본인부담금은 약 141만5천원으로, 발표자료의 ‘약 140만원’과 맞아떨어집니다.
| 적용률 | 2,830만원에 단순 적용한 금액 | 해석 |
|---|---|---|
| 5% | 약 141만5천원 | 보건복지부가 제시한 약 140만원 사례 |
| 50% | 약 1,415만원 | 같은 총액을 가정한 단순 계산 참고값 |
| 80% | 약 2,264만원 | 같은 총액을 가정한 단순 계산 참고값 |
※ 50%·80% 금액은 공식 발표의 별도 환자부담 예시가 아니라 2,830만원에 각 부담률을 단순 적용한 계산입니다. 실제 청구액에는 급여 인정범위, 검사, 마취, 입원일수, 병실, 식대, 약제, 비급여 항목 등이 반영되므로 병원 예상진료비를 최종 기준으로 보세요.
병원에 ‘총액’이 아니라 항목별로 물어보세요
적용 본인부담률, 치료재료, 입원·검사, 선택병실, 비급여, 퇴원약을 나눠 확인해야 실손보험과 의료비 지원도 정확히 검토할 수 있습니다.
| 구분 | 주요 대상 | 치료 방식 | 핵심 차이 |
|---|---|---|---|
| TAVI | 중증 대동맥판막 협착증 | 허벅지 동맥 등을 통해 인공판막 스텐트를 삽입 | 대동맥판막을 대상으로 하는 삽입술 |
| 승모판 클립 시술 | 중증 승모판 폐쇄부전 | 허벅지 혈관을 통해 클립 전달장치를 넣어 승모판을 재건 | 승모판 역류를 줄이는 재건술 |
| 외과적 판막수술 | 판막성형술 또는 판막치환술이 필요한 환자 | 흉부 절개 또는 최소침습 접근으로 판막을 직접 성형·교체 | 환자 상태와 판막 구조에 따라 표준치료가 될 수 있음 |
TAVI와 승모판 클립 시술은 모두 혈관을 통한 경도관 치료라는 공통점이 있지만, 치료하는 판막과 질환, 사용하는 기구가 다릅니다. ‘판막 시술’이라는 이유만으로 같은 시술이나 같은 급여기준으로 보면 안 됩니다.
승모판 폐쇄부전 치료는 순환기내과의 시술 가능성만 보는 문제가 아닙니다. 심장혈관흉부외과를 포함한 관련 전문의가 외과수술의 위험과 기대효과, 경도관 시술의 적합성, 약물치료 반응, 환자의 전신 상태를 함께 검토해야 합니다.
특히 보건복지부 발표상 이차성 중증 승모판 폐쇄부전은 수술이 불가능하거나 위험도가 높고, 심장통합팀이 시술 필요성에 전원 동의한 경우에 심실성 5% 또는 심방성 80%가 적용됩니다. 반면 일차성은 심장통합진료를 거쳐 수술 불가능 또는 고위험 여부에 따라 5%와 50%로 나뉩니다. 따라서 ‘심장통합팀 전원 동의’가 모든 유형에 똑같이 적혀 있는 조건은 아닙니다.
실손보험에서 추가 보상되는지는 가입 시기와 상품 세대, 입원·통원 구분, 급여·비급여 자기부담률, 치료재료 보상조건, 약관상 제외사항에 따라 달라집니다. ‘건강보험 적용 시술’이라는 이유만으로 지급을 확정할 수 없습니다. 병원에서 진단명, 예정 시술명, 급여 구분, 예상진료비를 받은 뒤 보험사에 사전 문의하고 답변을 문자나 이메일로 남겨두는 편이 좋습니다.
국민건강보험공단은 비급여, 선별급여, 전액본인부담 등을 본인부담상한제 계산에서 제외한다고 안내합니다. 따라서 선별급여 50%·80% 부담액은 본인부담상한제로 모두 돌려받을 수 있다고 예상하면 안 됩니다. 산정특례 5%가 적용되는 급여 본인일부부담금은 상한제 계산 대상이 될 수 있지만, 입원 중 발생한 비급여·선별급여·상급병실료 등 제외 항목은 별도로 구분해야 합니다.
가족이 부모님 병원비를 대신 결제했더라도 상한제는 결제자보다 진료받은 환자를 기준으로 판단합니다. 계산 범위가 헷갈리면 부모님 병원비 본인부담상한제 환급 기준을 함께 확인하세요.
선별급여처럼 본인부담상한제에서 제외되는 비용 때문에 가계 부담이 커졌다면 재난적의료비 지원을 함께 검토할 수 있습니다. 다만 소득·재산·의료비 부담 수준을 심사하며, 실손보험금이나 다른 의료비 지원금은 차감될 수 있습니다. 퇴원 후 신청기한이 있으므로 병원 사회사업팀 또는 국민건강보험공단 지사에 일찍 문의하세요.
시술 결정 뒤에는 이 3개를 따로 확인하세요
① 병원 예상진료비 ② 본인부담상한제 제외 항목 ③ 실손보험·재난적의료비 심사조건은 서로 계산 방식이 다릅니다.
아닙니다. 일차성 중증 환자 중 수술 불가능 환자와, 이차성 중증 심실성 환자 중 세부 조건을 충족한 경우에는 5%가 적용될 수 있습니다. 일차성 수술 고위험 환자는 50%, 이차성 심방성 환자는 80% 선별급여가 적용될 수 있습니다.
STS 점수는 미국 흉부외과학회 자료를 바탕으로 심장수술 후 사망이나 주요 합병증 위험을 추정하는 도구입니다. 환자 나이, 동반질환, 검사결과, 수술 종류 등을 종합합니다. 다만 보건복지부 보도자료에 나온 ‘STS score 8% 초과’는 TAVI의 과거 급여기준 설명에 포함된 내용이며, 모든 승모판 클립 환자에게 그대로 적용되는 단일 기준이라는 뜻은 아닙니다. 최종 판단은 국내 급여기준과 심장통합진료 결과를 확인해야 합니다.
보건복지부 발표상 이차성 중증 승모판 폐쇄부전은 수술이 불가능하거나 위험도가 높고 심장통합팀이 시술 필요성에 전원 동의해야 합니다. 일차성은 심장통합진료를 통해 수술 불가능 또는 고위험 여부를 판단하는 구조로 안내됐으며, 공개 보도자료에는 모든 일차성 사례에 전원 동의가 필요하다고 적혀 있지 않습니다.
아닙니다. TAVI는 주로 중증 대동맥판막 협착증에서 인공판막 스텐트를 삽입하는 시술이고, 승모판 클립 시술은 중증 승모판 폐쇄부전에서 클립으로 승모판을 재건해 역류를 줄이는 시술입니다.
가입한 실손보험의 약관과 가입 시기, 급여·비급여 구분, 자기부담률, 치료재료 보상조건에 따라 달라집니다. 진단명과 시술명, 적용 본인부담률, 예상진료비 안내서를 준비해 보험사에 개별 확인해야 합니다.
산정특례 5%가 적용되는 급여 본인일부부담금은 상한제 계산 대상이 될 수 있습니다. 그러나 국민건강보험공단은 선별급여, 비급여, 전액본인부담, 일부 상급병실료 등을 상한제에서 제외한다고 안내합니다. 따라서 50%·80% 선별급여 부담액을 전부 상한제로 돌려받는 구조는 아닙니다.
일차성·이차성 구분, 5%·50%·80% 적용기준과 140만원 비용 예시를 확인합니다.
선별급여·비급여 등 상한제 계산에서 제외되는 항목을 확인합니다.
소득·재산·의료비 부담 기준, 실손보험 차감, 신청기한을 확인합니다.
※ 정보 확인일: 2026년 7월 31일. 이 글은 공개된 건강보험 급여기준을 이해하기 쉽게 정리한 자료이며, 시술 적합성과 실제 본인부담금은 담당 의료진의 진단, 심장통합진료 결과, 병원 청구내역을 기준으로 확인해야 합니다.
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